„Podstawy pielęgnacji skóry w zapobieganiu, leczeniu i wspomaganiu toksyczności skórnej u pacjentów onkologicznych”

Wprowadzenie

Ogólnoustrojowa terapia przeciwnowotworowa i radioterapia lub ich kombinacja poprawiły leczenie wielu nowotworów, a także wskaźniki przeżycia pacjentów. Jednak wiążą się one również z nieprzyjemnymi i oszpecającymi reakcjami skórnymi, które nadal stanowią ważny problem zarówno dla pacjentów, jak i lekarzy. Terapie przeciwnowotworowe mogą mieć wpływ na włosy i paznokcie, powodować łysienie, zanokcicę i inne nieprawidłowości. Może również dojść do zaburzeń funkcji bariery skórnej, prowadząc do zapalenia mieszków włosowych (wysypka skórna), suchości skóry, świądu, przebarwień oraz rumienia dłoni i stóp. Dodatkowo skóra staje się bardziej wrażliwa na alergeny i podatna na infekcje oraz staje się bardziej wrażliwa na promieniowanie ultrafi oletowe. Dokładne mechanizmy patofi zjologii poznano tylko częściowo. Radioterapia wywołuje szereg skutków ubocznych, powszechnie określanych jako radiodermatitis. Radiodermatitis to jedna z najczęstszych ostrych reakcji skórnych, obejmująca szereg stanów zapalnych skóry, od łagodnego rumienia do ciężkiego zlewnego, wilgotnego złuszczania. Łączenie radioterapii z terapią systemową może zaostrzyć reakcje skórne, powodując ciężką suchość skóry, stany zapalne, ścieńczenie skóry oraz martwicę górnych warstw skóry właściwej i naskórka. Efekty uboczne pojawiają się zwykle szybko i chociaż na początku są przeważnie łagodne, mogą stać się poważne i znacząco pogorszyć jakość życia. Reakcje te mogą prowadzić do zmniejszenia dawki lub przerwania leczenia, co może mieć niekorzystny wpływ na wynik leczenia. Biorąc pod uwagę, że zaburzenia funkcji bariery są wspólne dla wszystkich metod leczenia, ścisła i szybka współpraca między onkologami i dermatologami zapewniłaby podejmowanie najlepszych decyzji dla pacjentów, mając na celu opanowanie niepożądanych reakcji skórnych od początku leczenia w celu zminimalizowania zmian w terapii. Głównym celem stosowania niefarmaceutycznych produktów do pielęgnacji skóry jest skuteczniejsze zapobieganie toksyczności skóry oraz poprawa jakości życia pacjentów w trakcie terapii onkologicznych i bezpośrednio po nich.

Definicje

Panel ekspertów zdefi niował pielęgnację skóry dermokosmetykiem jako higienę osobistą, oczyszczanie, nawilżanie i fotoprotekcję przy użyciu produktów niefarmaceutycznych lub kosmetycznych. Produkty dedykowane dla pacjentów onkologicznych powinny zostać przebadane klinicznie na pacjentach z chorobami skóry i wykazywać wysoki profil tolerancji ze skórą oraz bezpieczeństwa stosowanych składników. Systemowa terapia onkologiczna odnosi się do kluczowych środków cytotoksycznych, takich jak środki alkilujące, antymetabolity, antracykliny i inhibitory topoizomerazy. Terapia systemowa obejmuje również terapię celowaną (biologiczną)
lub immunoterapię. Radioterapia odnosi się do terapii wykorzystującej promieniowanie o wysokiej energii w celu redukcji guzów i zniszczenia komórek rakowych, w tym promieni rentgenowskich, promieni gamma i naładowanych cząstek.

Skutki leczenia onkologicznego Radioterapia – popromienne zapalenie skóry

U każdego pacjenta poddawanego napromienianiu wiązką zewnętrzną może wystąpić popromienne zapalenie skóry, które powodować kilka ostrych reakcji skórnych, w tym ból, dyskomfort, podrażnienie, swędzenie i pieczenie. Większość badań klinicznych dotyczących leczenia wspomagającego w leczeniu popromiennego zapalenia skóry przeprowadzono na pacjentach z rakiem mózgu, piersi, głowy i szyi, tkanek miękkich, krocza i odbytu. Brytyjskie badanie wykazało, że suche lub wilgotne złuszczanie było najczęstszym działaniem niepożądanym zgłaszanym po radioterapii, przy czym 52% ośrodków radioterapii zgłosiło suche złuszczanie, a 85% zgłosiło wilgotne złuszczanie jako zdarzenie sporadyczne. Pielęgnacja skóry podczas radioterapii jest kontrowersyjna, biorąc pod uwagę fakt, że ocena i postępowanie w przypadku działań niepożądanych różni się znacznie w poszczególnych placówkach, a często także między poszczególnymi lekarzami. Jest to prawdopodobnie spowodowane brakiem badań opartych na dowodach. Niespójna komunikacja między lekarzami może prowadzić do tego, że pacjenci otrzymają sprzeczne lub nawet błędne informacje. Obszary, w których istnieją różnice zdań, obejmują stosowanie mydeł, kremów i dezodorantów oraz leczenie suchego i wilgotnego łuszczenia, moczenia w soli fizjologicznej, stosowania żeli lub opatrunków okluzyjnych oraz miejscowych antybiotyków. Restrykcyjne praktyki pielęgnacji skóry, które kolidują z normalną higieną, mogą być bardzo stresujące dla pacjenta, sprawiając, że czuje się odrzucony społecznie. Wsparcie społeczne ze strony rodziny, przyjaciół i pracowników służby zdrowia jest niezbędne dla zdrowego i adaptacyjnego dostosowania się do diagnozy raka. Bolderston i wsp. stwierdzili, że ryzyko suchego i wilgotnego złuszczania skóry nie powinno wzrosnąć, jeśli produkty do pielęgnacji skóry są stosowane między zabiegami i że nie ma znaczącego efektu negatywnego przy normalnym stosowaniu takich produktów przy użyciu nowoczesnego sprzętu do radioterapii megawoltowej. Bernier i wsp. sugerują, że należy zachęcać pacjentów do utrzymywania dobrych standardów higieny i stosować do mycia się syntetyczne środki o neutralnym pH dla skóry. Pomiędzy zabiegami można stosować nieperfumowane środki nawilżające. Jeśli środki przeciwinfekcyjne zostaną uznane za właściwe, można stosować emolienty zawierające środki antyseptyczne. Zalecane są kąpiele w łagodnych mydłach. Celem leczenia suchego złuszczania jest złagodzenie dyskomfortu, pod warunkiem, że nie ma uszkodzeń skóry i możliwości infekcji. Zaleca się nawilżenie skóry w celu złagodzenia objawów suchości skóry
i zmniejszenia dalszego nasilenia związanego ze świądem, który prowadzi do wtórnego zakażenia. W przypadku wilgotnego złuszczania skóry sytuacja jest odwrotna, ponieważ skóra pęka i staje się podatna na infekcje, na które obecnie przepisuje się leki przeciwbakteryjne lub przeciwgrzybicze.

Skutki skórne ogólnoustrojowej chemioterapii

Wysypka (zapalenie mieszków włosowych) jest najczęstszą reakcją na leczenie systemowe, występującą u 43–85% pacjentów leczonych chemioterapią celowaną. Wysypka ma typowy chronologiczny wzorzec, którego nasilenie osiąga szczyt w trakcie pierwszych tygodni leczenia. Preparaty zawierające nadtlenek benzoilu i miejscowe retinoidy, takie jak tretinoina, adapalen lub tazaroten wysuszają skórę i mogą powodować pieczenie, kłucie i dodatkowe podrażnienie skóry. Podczas leczenia wysypki zalecane jest stosowanie kremów typu olej w wodzie i unikanie stosowania środków zawierających alkohol. Wysypkę z powodzeniem leczy się za pomocą emolientów i delikatnych środków do mycia skóry lub miejscowych antybiotyków i mydła antyseptycznego. Przy obecnym braku spójnych badań klinicznych z udziałem pacjentów z cięższą wysypką, pacjentom zaleca się łagodną pielęgnację skóry i fotoprotekcję. Nieokluzyjny makijaż z wysokim stężeniem pigmentu, aby odpowiednio zakryć blizny i zmiany. Pacjenci powinni unikać alergizujących produktów dostępnych bez recepty. Makijaż należy zmywać za pomocą zatwierdzonego przez dermatologa, hipoalergicznego preparatu do demakijażu. Xerosis cutis – wyprysk z pęknięciami skóry.

Xeroza jest częstym efektem ubocznym terapii ogólnoustrojowej, pojawiającym się kilka tygodni po leczeniu nawet u 35% pacjentów. W przypadku zaostrzenia może wystąpić wyprysk asteatotyczny, który może być wynikiem wtórnego zakażenia Staphylococcus aureus lub Herpes simplex.

Xerosis cutis i następująca po nim egzema są często skorelowane ze starszym wiekiem i skłonnością do atopii. Jeśli na dłoniach lub stopach pojawi się suchość skóry, u pacjentów mogą pojawić się bolesne palce i opuszki palców (suchość miazgi) lub pęknięcia po grzbietowej stronie stawów międzypaliczkowych. Niektóre publikacje zalecają edukację pacjentów w zakresie środków zapobiegawczych przed jakąkolwiek terapią, w tym unikania mydła, ograniczania czasu kąpieli, używania letniej wody i częstego stosowania emolientów. Ponadto sugerują leczenie kserozy skórnej standardowymi emolientami, takimi jak 5% – 10% mocznik w kremie z cetomakrogolem. Należy unikać maści, ponieważ mogą one prowadzić do okluzji i zapalenia mieszków włosowych. Wyprysk należy leczyć sporadycznie umiarkowanym lub silnym kortykosteroidem przez kilka tygodni. Zapalenie miazgi należy leczyć często stosowanymi emolientami, w razie potrzeby w połączeniu z umiarkowanymi kortykosteroidami. Oprócz proaktywnego stosowania środków zmiękczających skórę podczas leczenia umiarkowanej do ciężkiej kserozy, jeden z autorów sugeruje również przejście na leki miejscowe za pomocą nośników typu krem olej w wodzie, a w przypadku schorzeń kończyn można rozważyć preparaty typu woda w oleju. Bardziej kompleksowe podejście obejmuje nawilżenie warstwy rogowej naskórka związane z profilaktycznym zastosowaniem kwaśnego pH (pH w granicach 5,5) systemu pielęgnacji skóry (zmiękczającego i oczyszczającego), tj. specjalnie opracowanych emolientów dłoni i stóp, płynnych bandaży, gęstych emolientów zawierających 5% – 10% mocznik i zastosowania kremów antyseptycznych zapobiegających dodatkowym infekcjom.

Reakcje fotouczuleniowe skóry

Ekspozycja na słońce może nasilać toksyczność skórną, taką jak wysypka i suchość skóry. Skóra staje się bardziej wrażliwa na promieniowanie ultrafioletowe, a w niektórych przypadkach światło słoneczne może powodować zmiany pigmentacyjne. W takich przypadkach zalecane jest stosowanie filtrów przeciwsłonecznych o szerokim spektrum ochrony (SPF 15 lub wyższym z UVA-PF), szczególnie w przypadku jaśniejszych typów skóry i spodziewanego poziomu indukowanej nadwrażliwości na światło.

Paronychia – zanokcica

Paronychia to bolesna reakcja zapalna fałdów paznokciowych. Jest trudna do leczenia i może powodować infekcję. Inhibitory receptora naskórkowego czynnika wzrostu często powodują zanokcica, chociaż patogeneza pozostaje spekulacyjna. Środki zapobiegawcze obejmują noszenie szerokich butów, odpowiednią pielęgnację paznokci, higienę zapobiegającą wtórnej impetiginizacji oraz stosowanie miejscowych środków antyseptycznych i kremów z antybiotykami. Usunięcie paznokcia lub koagulację tkanki ziarninowej można rozważyć w przypadku bardzo bolesnych chorób paznokci opornych na terapię. Wzrost paznokci jest często opóźniony, a paznokcie mogą stać się kruche. Te schorzenia paznokci nie wymagają leczenia. Zastosowanie lakieru do paznokci w celu utwardzenia paznokci, płynnych bandaży i kleju zostało zastosowane, aby zapobiec fragmentacji paznokci.

Zespół dłoniowo-podeszwowy

Zespół dłoniowo-podeszwowy jest najpoważniejszym działaniem niepożądanym i jest związany w szczególności ze stosowaniem kapecytabiny i innych pochodnych 5-fluorouracylu. Jak dotąd patofizjologia zespołu dłoniowo-podeszwowego nie została w pełni scharakteryzowana. Zajęcie naskórka dłoni i podeszew, któremu towarzyszy uszkodzenie komórek nabłonka przewodów ekrynowych, sugeruje, że zespół ten może obejmować więcej niż bezpośredni toksyczny wpływ na podstawowe keratynocyty. Wczesne rozpoznanie toksyczności zespołu dłoniowo-podeszwowego jest ważne, ponieważ może szybko przejść do wyższych stopni toksyczności z wyniszczającymi konsekwencjami. Łagodne reakcje skutecznie leczono maścią mocznikową lub kwasem salicylowym. Należy uważnie obserwować powierzchowne skaleczenia lub zadrapania, aby zapobiec infekcji.

Zmiany w jakości życia pacjentów

Ból i chorobowość związane z chemioterapią i radioterapią mogą być trudne do zniesienia dla pacjentów, ponieważ zmiany skórne i problemy z paznokciami są szczególnie widoczne. Stosowanie kosmetyków może zatem znacząco poprawić samoocenę i zmniejszyć niepokój. Wczesna edukacja i ciągłe zachęcanie do stosowania kosmetyków i leczenia skutków ubocznych podczas terapii znacząco przyczynia się do lepszego zarządzania objawami. Seminaria szkoleniowe, które uczą zarówno mężczyzn, jak i kobiet właściwej pielęgnacji skóry, kamuflażu i technik ubierania się, odniosły sukces w przywracaniu poczucia własnej wartości, szczególnie u osób o niskiej samoocenie. Dlatego stosowanie odpowiednich kosmetyków i odpowiednia pielęgnacja skóry może zdecydowanie poprawić jakość życia.

Rozwiązania kosmetyczne

Obecny punkt widzenia koncentruje się na podejściu do profilaktycznej i wspomagającej pielęgnacji skóry, aby pomóc pacjentom poddanym leczeniu onkologicznemu i ich opiekunom w wyborze najbardziej odpowiednich produktów do codziennej pielęgnacji skóry. Na podstawie literatury i osobistych doświadczeń eksperci uważają, że wszystkie skórne działania niepożądane związane z leczeniem przeciwnowotworowym są związane z dysfunkcją bariery skórnej. Stąd utrzymanie funkcji bariery skórnej przy użyciu odpowiednich produktów do pielęgnacji skóry może kontrolować nasilenie tych objawów. Toksyczność pojawia się wcześnie po pierwszym leczeniu i nie ma jasnych dowodów na to, którzy pacjenci są bardziej podatni, chociaż odnotowano korelację między starszym wiekiem, predyspozycjami atopowymi i wyższą częstością występowania kserozy. Kolejną ważną kwestią jest doradzanie pacjentom w wyborze najbardziej odpowiedniego kosmetyku do stosowania w trakcie i po leczeniu raka. Wiele produktów kosmetycznych testowano klinicznie na delikatnej, chorej i wrażliwej skórze, dlatego mogą być bardziej odpowiednie dla pacjentów onkologicznych. Istotnym elementem jest dobór odpowiednich środków myjących. Wiele produktów higienicznych może zaostrzyć objawy. Proces oczyszczania usuwa zarówno łój, jak i zanieczyszczenia ze skóry, potęgując efekt wysuszonej i uszkodzonej skóry. Jest to szczególnie szkodliwe dla skóry dotkniętej chemioterapią i radioterapią, gdzie bariera skórna jest już naruszona. Bez profesjonalnego doradztwa pacjenci mają tendencję do eksperymentowania z nieodpowiednimi produktami do pielęgnacji, które pogarszają sytuację i podrażniają ich wrażliwą skórę. Stwierdzono, że połączenie kwaśnego środka myjącego i zmiękczającego (pH 5,5) oraz użycie mydła antyseptycznego poprawia funkcję bariery, nawilżenie warstwy rogowej naskórka i natłuszczenie powierzchni skóry. Preferowane jest stosowanie mydeł o neutralnym pH.

Radioterapia i chemioterapia zmniejszają tolerancję skóry na produkty kosmetyczne, co przypisuje się zaburzeniu równowagi w warstwie rogowej naskórka, ostatecznie zaburzając funkcję bariery skórnej. Odpowiednie nawodnienie poprawia funkcję bariery, zmniejsza świąd i zapobiega wtórnym infekcjom spowodowanym drapaniem. Emolienty naprawiają i chronią barierę naskórkową, wiążąc wodę w warstwie rogowej naskórka i zapewniając częściowe nawilżenie powierzchni, poprawiając w ten sposób funkcję bariery naskórkowej. Ogranicza to kłucie, łuszczenie się, zaczerwienienie i pęknięcia związane z suchością skóry wywołaną radioterapią i chemioterapią. W ten sposób pielęgnacja skóry testowanymi klinicznie środkami nawilżającymi poprawia funkcję bariery i nawilżenie skóry w celu opanowania reakcji skórnych przed, w trakcie i po terapii onkologicznej.

Ogólne zalecenia

Niniejsze zalecenia dotyczące stosowania dermokosmetyków do pielęgnacji skóry i produktów kosmetycznych mają na celu usprawnienie leczenia skórnych skutków ubocznych i poprawę jakości życia pacjentów onkologicznych. Pacjenci powinni otrzymać odpowiednią informację o dermokosmetykach do pielęgnacji skóry i produktach kosmetycznych oraz edukację w zakresie prawidłowego ich stosowania od początku leczenia onkologicznego. Co istotne odpowiednią pielęgnację skóry należy kontynuować również po zakończeniu leczenia. Gdy pojawią się niekorzystne objawy leczenia onkologicznego natychmiastowo należy wdrożyć odpowiednie działania pielęgnacyjne, a w razie potrzeby można dodać leczenie miejscowe lub ogólnoustrojowe, zgodnie z istniejącymi wytycznymi. W przypadku nasilenia się objawów należy rozważyć skierowanie do lekarza dermatologa.

Literatura:

1. Daily baseline skin care in the prevention, treatment, and supportive care of skin toxicity in oncology patients: recommendations from a multinational expert panel: Cancer Management and Research 6 December 2013, René-Jean Bensadoun, Phillipe Humbert, Jean Krutman, Thomas Luger, Raoul Triller, André Rougier, Sophie Seite, Brigitte Dreno.
2. Management of dermatologic adverse events from cancer therapies: recommendations of an expert panel: An Bras Dermatol. 2020;95(2):221—237
3. Skin care management in cancer patients: an evaluation of quality of life and tolerability: Support Care Cancer (2011) 19:545–554, Ann Cameron Haley & Cara Calahan & Mona Gandhi & Dennis P. West & Alfred Rademaker & Mario E. Lacouture
4. Daily skin care habits and the risk of skin eruptions and symptoms in cancer patients, Annals of Oncology 23: 1992–1998, 2012, H. J. Byun, H. J. Lee, J. I. Yang, K. H. Kim, K. O. Park, S. M. Park, K. E. Lee, J. Choi, D.-Y. Noh & K. H. Cho

Urszula Ptaszek – Rohde
Chemicos Consulting
Kierownik ds. badań i legislacji/Safety assessor
e-mail: info@chemicos.pl
telefon: +48 661 169 184

Artykuł został opublikowany w kwartalniku "Świat Przemysłu Kosmetycznego" 1/2021